Protokół kontroli osobistej

ZAPOZNAŁEM(-ŁAM) SIĘ

......................................... (podpis przełożonego)

2023-07-12/14

PROTOKÓŁ Z KONTROLI OSOBISTEJ

Na podstawie art. 23 ust. 1 pkt 5 w zw. z art. 23a ust. 1 ustawy z dnia 24 maja 2002 r. o Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego oraz Agencji Wywiadu (Dz. U. z 2020 r. poz. 27), zwanej dalej „ustawą”, dokonano kontroli osobistej:

1. Data i godzina rozpoczęcia czynności: 2024-03-15 godz. 14:30

2. Miejsce dokonania czynności: Warszawa, ul. Marszałkowska 123

3. Dane funkcjonariusza ABW dokonującego czynności:

   1) imię: Jan

   2) nazwisko: Kowalski

   3) stanowisko służbowe: Starszy specjalista

4. Dane osoby kontrolowanej:

   1) imię: Anna

   2) nazwisko: Nowak

   3) numer PESEL lub data urodzenia: 95051212345

   4) rodzaj i cechy identyfikacyjne dokumentu, na podstawie którego ustalono tożsamość osoby: Dowód osobisty, seria AC 123456

   5) rysopis: wzrost 170 cm, włosy blond, oczy niebieskie (wypełnia się w przypadku braku dokumentu, na podstawie którego można ustalić tożsamość osoby kontrolowanej)

5. Osoby uczestniczące w czynności:

Osoba przybrana:

   1) imię: Piotr

   2) nazwisko: Wiśniewski

   3) numer PESEL lub data urodzenia: 80010154321

   4) rodzaj i cechy identyfikacyjne dokumentu, na podstawie którego ustalono tożsamość osoby: Dowód osobisty, seria AB 987654

Osoba wskazana:

   1) imię: Maria

   2) nazwisko: Zielińska

   3) numer PESEL lub data urodzenia: 75021567890

   4) rodzaj i cechy identyfikacyjne dokumentu, na podstawie którego ustalono tożsamość osoby: Dowód osobisty, seria BA 654321

6. Przyczyny podjęcia czynności: Podejrzenie posiadania niebezpiecznych przedmiotów

7. Przebieg czynności: Kontrola przebiegła bez zakłóceń. Osoba kontrolowana współpracowała.

8. Spis znalezionych i odebranych przedmiotów oraz w miarę potrzeby ich opis: Telefon komórkowy, marka Samsung, model Galaxy S23

9. Oświadczenia i wnioski uczestników: Brak

10. Inne okoliczności dotyczące przebiegu czynności: Brak

11. Osobę kontrolowaną pouczono, zgodnie z art. 23a ust. 9 ustawy, o jej prawach wynikających z art. 23a ust. 10, 11 i 15 ustawy.

12. Omówienie poprawek i skreśleń: Brak

13. Załączniki do protokołu: Brak

14. Data i godzina zakończenia czynności: 2024-03-15 godz. 14:45

Protokół osobiście odczytałem(-łam) / odczytano mi*).

........................................... ........................................... ............................................ ........................................... .......................................... (podpis funkcjonariusza ABW) (podpis(y) osoby (osób) (podpis osoby kontrolowanej) uczestniczącej(~cych) w czynności)

15. Wskazanie przyczyny braku podpisu osoby kontrolowanej lub osoby uczestniczącej w czynności*: Brak

Pouczenie:

1) osobie kontrolowanej przysługuje prawo do żądania sporządzenia protokołu z kontroli osobistej - zgodnie z art. 23a ust. 10 ustawy;

2) osobie kontrolowanej przysługuje zażalenie do sądu rejonowego właściwego ze względu na miejsce dokonania kontroli osobistej, w terminie 7 dni od dnia jej dokonania, w celu zbadania zasadności, legalności oraz prawidłowości jej dokonania; do zażalenia stosuje się odpowiednio przepisy rozdziału 50 Kodeksu postępowania karnego - zgodnie z art. 23a ust. 11 ustawy;

3) zażalenie, o którym mowa w pkt 2, składa się za pośrednictwem jednostki organizacyjnej ABW, której funkcjonariusz dokonał kontroli osobistej; jednostka organizacyjna ABW niezwłocznie przekazuje zażalenie do sądu rejonowego - zgodnie z art. 23a ust. 15 ustawy.

....................................................... (podpis osoby kontrolowanej)

__________________________________________________________________________________

Kopię niniejszego protokołu otrzymałem(-łam) dnia 2024-03-15 o godz. 14:46 .

........................................................ (podpis osoby kontrolowanej)

Wykonano w 2 egz. Egz. nr 1 − osoba kontrolowana: Anna Nowak Egz. nr 2 − ABW Wykonał: Jan Kowalski

*) Niepotrzebne skreślić.