Wniosek o przydział miejsca w internacie lub kwaterze internatowej

ul. Słoneczna 12/400-123 Warszawa2024-10-27

ul. Polna 380-234 Gdańsk555 444 333

DYREKTORODDZIAŁU REGIONALNEGOAGENCJI MIENIA WOJSKOWEGOw Gdynia, ul. Morska 10

WNIOSEK

Wnoszę o przydział miejsca w internacie albo kwaterze internatowej.

I. Oświadczam, że:

ja Jan Kowalski

92051212345

jestem żołnierzem służby stałej.

Zgodnie z decyzją nr 123/2024 z dnia 2024-03-15

wydaną przez 12 Dywizja Zmechanizowana

pełnię służbę:

– w miejscowości Szczecin

– na stanowisku służbowym zaszeregowanym do stopnia etatowego starszy szeregowy

– w Jednostce Wojskowej nr 1234 w Szczecin

(podpis dowódcy jednostki wojskowej potwierdzający pkt I)

II. Jednocześnie oświadczam, co następuje:

1. Ja lub mój małżonek:

1) nie otrzymałem ekwiwalentu pieniężnego w zamian za rezygnację z kwatery wypłaconego na podstawie przepisów obowiązujących do dnia 31.12.2012 r.;

2) nie otrzymałem odprawy mieszkaniowej wypłaconej albo zrealizowanej w formie rzeczowej na podstawie przepisów obowiązujących od dnia 01.01.2013 r.;

3) nie nabyłem lokalu mieszkalnego od Skarbu Państwa, Agencji Mienia Wojskowego lub jednostki samorządu terytorialnego z bonifikatą lub z uwzględnieniem pomniejszenia w cenie nabycia;

4) nie otrzymałem pomocy finansowej w formie zaliczkowej lub bezzwrotnej do dnia 31.12.2018 r.;

5) nie nabyłem od Agencji Mienia Wojskowego własnościowego spółdzielczego prawa do lokalu mieszkalnego;

6) nie posiadam lokalu mieszkalnego w miejscowości Gdańsk wybudowanego lub nabytego z wykorzystaniem uprawnień, o których mowa w pkt 1-5.

2. Mój małżonek Anna Kowalski jest żołnierzem zawodowym pełniącym służbę w miejscowości Gdynia

3. Dotychczas uprawnienie do zakwaterowania było realizowane w następujący sposób:

1) przydział kwatery lub innego lokalu mieszkalnego w Gdańsk przy ul. Długa 12;

2) przydział miejsca w internacie albo w kwaterze internatowej w Gdynia przy ul. Krótka 5;

3) wypłata świadczenia mieszkaniowego w miejscowości Sopot;

4) wypłata świadczenia finansowego umożliwiającego pokrycie kosztów najmu lokalu mieszkalnego w miejscowości Gdańsk;

5) wypłata zryczałtowanego ekwiwalentu za rezygnację z prawa do zamieszkiwania w lokalu mieszkalnym w miejscowości Sopot

4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Agencję Mienia Wojskowego danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2016 r. poz. 922) do celów związanych z realizacją niniejszego wniosku.

Jan Kowalski(podpis żołnierza zawodowego)

Pouczenie

Zgodnie z art. 84 ust. 2 ustawy z dnia 10 lipca 2015 r. o zakwaterowaniu Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej (Dz.U. z 2018 r. poz. 1974) żołnierz jest obowiązany niezwłocznie powiadomić dyrektora oddziału regionalnego Agencji Mienia Wojskowego o zmianie uprawnień oraz innych okolicznościach mających wpływ na prawo do zakwaterowania. Skutki braku powiadomienia organów Agencji Mienia Wojskowego o zaistniałych zmianach obciążają żołnierza.