Wniosek o przydzielenie miejsca w internacie lub kwaterze internatowej

Załącznik nr 1

WZÓR

Warszawa, 20.03.2024 r.

starszy aspirant Jan Kowalski

Komenda Miejska Policji w Warszawie

Adres zamieszkania:

ul. Kwiatowa 12/3

05-800 Pruszków

Adres do korespondencji:

ul. Kwiatowa 12/3

05-800 Pruszków

DYREKTORZARZĄDU ZASOBÓW MIESZKANIOWYCHMinisterstwa Spraw Wewnętrznych i Administracjiul. Puławska 12302-507 Warszawa

WNIOSEKo przydzielenie miejsca w internacie lub kwaterze internatowej

Wnoszę o przydzielenie miejsca w internacie lub kwaterze internatowej, będącej w zasobie Zarządu Zasobów Mieszkaniowych Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji, na okres od 01.05.2024 do 30.09.2024

Jednocześnie oświadczam, że:

1) jestem funkcjonariuszem Komendy Miejskiej Policji w Warszawie

2) pełnię służbę w miejscowości Warszawa, w której na stałe nie zamieszkuję;

3) w miejscowości pełnienia służby, o której mowa w pkt 2, ani w miejscowości pobliskiej w rozumieniu art. 1a ust. 1 pkt 7 ustawy z dnia 22 czerwca 1995 r. o zakwaterowaniu Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2022 r. poz. 1623, z późn. zm.) ja ani mój małżonek nie posiadamy domu ani lokalu mieszkalnego, ani tytułu prawnego do zamieszkiwania w innym lokalu mieszkalnym;

4) ja ani mój małżonek nie korzystaliśmy z pomocy finansowej z budżetu państwa na uzyskanie lokalu mieszkalnego lub domu, nie nabyliśmy też od Skarbu Państwa ani od jednostki samorządu terytorialnego lokalu mieszkalnego z bonifikatą ani z uwzględnieniem pomniejszenia w cenie nabycia;

5) zgadzam się na otrzymywanie wszelkiej korespondencji związanej z zakwaterowaniem w zasobie internatowym Zarządu Zasobów Mieszkaniowych MSWiA, w tym zawiadomień o wymiarze opłat za to zakwaterowanie, w formie elektronicznej, na adres: [email protected];

6) zgadzam się, aby w sprawach związanych ze złożonym przeze mnie wnioskiem kontaktować się ze mną pod numerem telefonu: 500-100-200;

[PODPIS]

_________________________

1) Oświadczenia składane w związku z art. 51 ust. 4 i 5 ustawy z dnia 22 czerwca 1995 r. o zakwaterowaniu Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej.

ADNOTACJE KOMÓRKI KADROWEJ JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ, W KTÓREJ WNIOSKODAWCA PEŁNI SŁUŻBĘ:

Pan Jan Kowalski

pełni służbę w Komendzie Miejskiej Policji w Warszawie

na czas nieoznaczony,

wykonuje obowiązki służbowe w miejscowości Warszawa

i nie znajduje się w okresie wypowiedzenia stosunku służbowego ani w najbliższym czasie nie planuje się przeniesienia wnioskodawcy do wykonywania na stałe obowiązków służbowych w innej miejscowości.

W przypadku dokonania wypowiedzenia stosunku służbowego lub przeniesienia wnioskodawcy do wykonywania na stałe obowiązków służbowych w innej miejscowości – pisemne powiadomienie o tym wypowiedzeniu lub zmianie miejsca wykonywania obowiązków służbowych zostanie bezzwłocznie przesłane do Dyrektora Zarządu Zasobów Mieszkaniowych MSWiA.

24.03.2024 [PIECZĘĆ] [PODPIS]

_________________________

2) Pieczęć umieszcza się w przypadku składania wniosku w postaci papierowej.

KLAUZULA INFORMACYJNA

Zgodnie z art. 13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1), zwanego dalej „RODO”, informuje się, że:

1) administratorem danych osobowych pozyskanych w związku ze złożeniem wniosku jest Zarząd Zasobów Mieszkaniowych Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji (ZZM MSWiA) z siedzibą w Warszawie przy ul. Puławska 123, e-mail: [email protected];

2) z Inspektorem Ochrony Danych można skontaktować się za pośrednictwem: a) poczty elektronicznej, na adres: [email protected], b) poczty tradycyjnej, na adres: ul. Puławska 123, 02-507 Warszawa;

3) przetwarzanie danych osobowych określonych w pkt 1–4 wniosku odbywa się na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO w związku z realizacją zadań wynikających z ustawy z dnia 22 czerwca 1995 r. o zakwaterowaniu Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2022 r. poz. 1623, z późn. zm.) i jest warunkiem rozpatrzenia wniosku o przydział miejsca w internacie lub kwaterze internatowej w zasobie internatowym ZZM MSWiA;

4) przetwarzanie danych osobowych określonych w pkt 5–6 wniosku odbywa się na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a RODO w celach wskazanych w treści zgód na przetwarzanie danych osobowych. Wyrażona zgoda jest dobrowolna i można ją w dowolnym czasie odwołać pisemnie, kierując korespondencję na adres: ul. Puławska 123, 02-507 Warszawa lub na adres: [email protected];

5) dane osobowe będą udostępniane wyłącznie podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa lub działającym na zlecenie Administratora;

6) dane osobowe będą przetwarzane i przechowywane w zasobie internatowym ZZM MSWiA do czasu rozpatrzenia wniosku o przydział miejsca w internacie lub kwaterze internatowej oraz przez okres zakwaterowania i archiwizacji dokumentacji związanej z tym zakwaterowaniem;

7) przysługuje Panu/Pani prawo dostępu do danych osobowych, ich sprostowania oraz przeniesienia do innego administratora, ograniczenia przetwarzania danych, usunięcia danych oraz sprzeciwu, jeżeli są spełnione przesłanki określone w RODO;

8) w przypadku wątpliwości związanych z przetwarzaniem danych osobowych przysługuje Panu/Pani prawo udzielenia informacji od administratora lub prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych;

9) dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej;

10) podanie danych osobowych w zakresie wskazanym przepisami prawa jest warunkiem realizacji wniosku – bez podania danych osobowych nie będzie możliwości rozpatrzenia wniosku o przydział miejsca w internacie lub kwaterze internatowej;

11) dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.