Wniosek o przyznanie dodatku mieszkaniowego

Załącznik nr 1 do Uchwały Rady Gminy w Warszawie Nr 123/2023 z dnia 24.05.2023

WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego

1. Wnioskodawca Jan Kowalski 85031201234 (imię i nazwisko, data urodzenia, PESEL albo numer dokumentu potwierdzającego tożsamość wnioskodawcy w przypadku braku numeru PESEL)

2. Adres zamieszkania ul. Kwiatowa 12/3, 00-123 Warszawa

3. Nazwa i adres zarządcy budynku albo innej osoby uprawnionej do pobierania należności za lokal mieszkalny Wspólnota Mieszkaniowa "Kwiatowa", ul. Kwiatowa 12, 00-123 Warszawa

4. Tytuł prawny do zajmowanego lokalu: a) najem b) podnajem c) spółdzielcze prawo do lokalu (lokatorskie lub własnościowe) d) własność lokalu w spółdzielni mieszkaniowej e) własność innego lokalu mieszkalnego f) własność domu jednorodzinnego g) własność budynku wielorodzinnego, w którym zajmuje lokal h) inny tytuł prawny i) bez tytułu prawnego, ale oczekujący na dostarczenie przysługującego lokalu zamiennego lub socjalnego.

5. Informacja o powierzchni użytkowej lokalu 45m² w tym: a) łączna powierzchnia pokoi i kuchni) 35m² b) powierzchnia zajmowana przez wnioskodawcę w przypadku najmu lub podnajmu części lokalu 45m²

6. Liczba osób niepełnosprawnych: a) poruszających się na wózku 0 b) innych, jeżeli niepełnosprawność wymaga zamieszkiwania w oddzielnym pokoju 0

7. Sposób ogrzewania lokalu: centralne ogrzewanie – a) jest b) brak*)

8. Sposób ogrzewania wody: centralnie ciepła woda – a) jest b) brak*)

9. Instalacja gazu przewodowego – a) jest b) brak*)

10. Liczba osób w gospodarstwie domowym 3

11. Razem dochody gospodarstwa domowego 4500 zł

12. Łączna kwota wydatków na mieszkanie za ostatni miesiąc:**): 1200 zł (według okazanych dokumentów)

Potwierdza zarządca domu pkt. 2-5, 7-9,12

Anna Nowak (podpis zarządcy)

Maria Zielińska Jan Kowalski (podpis przyjmującego) (podpis wnioskodawcy)

*) niepotrzebne skreśli

**) miesiąc, w którym składany jest wniosek

DANE DODATKOWE:

1. Czy wnioskodawca opłacał na bieżąco należności za zajmowany lokal w okresie wypłacania poprzedniego dodatku Tak

2. Nazwa zarządcy i numer konta, na które dodatek mieszkaniowy ma być przekazywany Wspólnota Mieszkaniowa "Kwiatowa" 12345678901234567890123456 ul. Kwiatowa 12, 00-123 Warszawa 00-123 Warszawa

KLAUZULA INFORMACYJNA DOTYCZĄCA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH - DODATEK MIESZKANIOWY

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), informuję:

1) Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Gmina Warszawa w Warszawie, reprezentowany przez Prezydenta Miasta Warszawy. Adres i dane kontaktowe administratora danych: Urząd Miasta Stołecznego Warszawy, pl. Bankowy 3/5, 00-950 Warszawa, tel. 22 443 00 00, e-mail: [email protected]

2) Administrator wyznaczył inspektora ochrony danych, z którym może się Pani/Pan kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych, które pozostają w jego zakresie działania. Dane kontaktowe inspektora ochrony danych: Adam Nowak, tel. 22 443 00 01 lub pisemnie na adres siedziby administratora.

3) Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu przeprowadzenia postepowania administracyjnego w sprawie przyznania i wypłacania dodatku mieszkaniowego. Podstawa prawna: art. 7b ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o dodatkach mieszkaniowych oraz art. 6 ust 1. lit. c) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE.

4) Pani/Pana dane będą przetwarzane wyłącznie w celach, dla których zostały zebrane. Odbiorcą Pani/Pana danych osobowych mogą być administratorzy budynków oraz inne podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa. Ponadto mogą być one ujawnione podmiotom, z którymi administrator zawarł umowę na świadczenie usług, w ramach których odbywa się przetwarzanie danych osobowych.

5) Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres wynikający z przepisów prawa, w szczególności ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach oraz rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych.

6) Posiada Pani/Pan prawo dostępu do swoich danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia danych, ograniczenia przetwarzania, przenoszenia danych, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych.

7) Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego: Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, adres: ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa, tel.: 22 531 03 00, [email protected]

8) Podanie Pani/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym, niezbędnym do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze. Niepodanie danych osobowych będzie skutkować pozostawieniem wniosku bez rozpoznania.

9) Pani/Pana dane nie będą przekazywane do państw trzecich i udostępniane organizacjom międzynarodowym.

10) Przy przetwarzaniu Pani/Pana danych osobowych nie będzie użyte zautomatyzowane podejmowanie decyzji, ani profilowanie.