Wniosek o przyznanie prawa pomocy

PRZED WYPEŁNIENIEM NALEŻY DOKŁADNIE ZAPOZNAĆ SIĘ Z POUCZENIEM

WNIOSEK O PRZYZNANIE Data wpływu PPF PRAWA POMOCY (wypełnia sąd)

1. Sąd, do którego jest składany wniosek (nazwa i siedziba sądu oraz sygn. akt, jeżeli została nadana)

Sąd Rejonowy w Warszawie ul. Marszałkowska 123, 00-001 Warszawa II K 1234/23

2. Wnioskodawca i jego adres W rubryce 2.1 należy podać: imię i nazwisko oraz adres ze wskazaniem kodu pocztowego, miejscowości, ulicy, numeru domu i lokalu. W rubryce 2.2 należy wpisać adres do korespondencji

Jan Kowalski Kancelaria Radcy Prawnego 2.1 ul. Kwiatowa 12/4, 02-200 Warszawa 2.2 ul. Lipowa 44/2, 03-300 Warszawa

3. Informacja o przedmiocie zaskarżenia W rubryce 3.1 należy wskazać zaskarżony akt, czynność lub bezczynność lub przewlekłe prowadzenie sprawy w sprawie wydania aktu lub dokonania czynności. W rubryce 3.2 należy wskazać datę wydania zaskarżonego aktu (o ile dotyczy). W rubryce 3.3 należy wskazać numer wydanego aktu bądź sprawy, której akt, czynność lub bezczynność dotyczy.

3.1 Decyzja odmowna 3.2 15.03.2023 3.3 III SA/Wa 2222/22

3.4 Nazwa organu, którego akt, Urząd Miasta Stołecznego Warszawy czynność, bezczynność lub przewlekłe prowadzenie sprawy dotyczą

3.5 Czego dotyczy sprawa Odmowa wydania pozwolenia na budowę

4. Wnoszę o 4.1. – zwolnienie od kosztów sądowych* (wniosek może objąć po jednym – częściowe zwolnienie od kosztów sądowych, w żądaniu z rubryki 4.1 oraz 4.2) zakresie*: 4.2. – ustanowienie radcy prawnego* – ustanowienie adwokata* – ustanowienie doradcy podatkowego* – ustanowienie rzecznika patentowego*

5. Uzasadnienie (należy wskazać fakty, z których wynika, że wniosek jest zasadny)

Prowadzony przeze mnie zakład fryzjerski w latach 2018-2022 przyniósł straty z uwagi na upadłość hurtowni "Fryzjerskie ABC", który nie uregulował należności za wykonane przeze mnie usługi. Także inni klienci zalegają z płatnościami i mimo korzystnych orzeczeń sądowych nie jestem w stanie wyegzekwować od nich zapłaty (szersze informacje na temat mojej sytuacji gospodarczej przedstawiłem w skardze). Ponadto jestem jedyną osobą w rodzinie, która zarabia na jej utrzymanie. Moja żona zajmuje się prowadzeniem domu, a dzieci uczą się i studiują. Nie posiadam też majątku, z którego byłbym w stanie pokryć kosztów sądowych, ani w obecnej sytuacji nie mam zdolności kredytowej, która pozwoliłaby mi ubiegać się o pożyczkę w banku. W tym stanie rzeczy nie jestem w stanie uiścić opłat sądowych. Z uwagi na skomplikowany charakter sprawy potrzebuję też pomocy profesjonalnego pełnomocnika, którego nie mam z czego opłacić. Ewentualna odmowa przyznania mi prawa pomocy w zakresie całkowitym prowadziłaby do uniemożliwienia mi skontrolowania decyzji Urzędu Miasta, którą uważam za niezgodną z prawem i niesprawiedliwą, i godziłaby w prawo do sądu, które gwarantuje mi Konstytucja RP.

OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM, MAJĄTKU I DOCHODACH OŚWIADCZAM, CO NASTĘPUJE:

6. Stan rodzinny (należy wpisać osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym)

Jan Kowalski mąż 45 lat Anna Kowalska żona 42 lata Piotr Kowalski syn 18 lat Maria Kowalska córka 15 lat

7. Majątek Należy podać stan majątkowy wnioskodawcy na dzień złożenia wniosku. W przypadku rubryk 7.1 oraz 7.3 należy wskazać tytuł prawny (np. własność), jeżeli przedmioty wchodzące w skład majątku są przedmiotem współwłasności lub współużytkowania wieczystego, należy w stosunku do każdego z nich podać udział lub zaznaczyć, że wchodzą w skład majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową.

7.1. Nieruchomości: Nie posiadam dom, jego wielkość (w m2) oraz szacunkowa wartość mieszkanie, jego wielkość (w m2) oraz Nie posiadam szacunkowa wartość nieruchomość rolna (należy podać powierzchnię w Dzierżawa, hektarach, szacunkową wartość i sposób 0.5 ha rolniczego wykorzystania; jeżeli nieruchomość stanowi gospodarstwo rolne, należy wskazać osobno powierzchnię gruntów rolnych i leśnych, liczbę budynków, liczbę i rodzaj urządzeń służących do produkcji, liczbę i rodzaj inwentarza żywego) inne nieruchomości (należy podać rodzaj, Nie posiadam powierzchnię w m2 lub hektarach oraz szacunkową wartość)

7.2. Posiadane zasoby (na dzień złożenia wniosku):

7.2.1. Oszczędności zgromadzone na rachunkach 1500 zł bankowych oraz w gotówce (wartość w złotych polskich lub innej walucie)

7.2.2. Papiery wartościowe i inne prawa majątkowe, Brak np. udziały, polisy inwestycyjne, jednostki uczestnictwa w funduszach inwestycyjnych (rodzaj i wartość nominalna lub szacunkowa)

7.2.3. Wierzytelności Nie mam (rodzaj, wartość w złotych polskich lub innej walucie)

7.3. Przedmioty wartościowe, np. pojazdy mechaniczne, maszyny, biżuteria (należy wpisać przedmioty o wartości powyżej 5000 zł)

Samochód osobowy Fiat Punto, rok produkcji 2010

8. Stan majątkowy osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym

Brak

9. Inne, dodatkowe informacje o stanie majątkowym

10. Dochody (należy wpisać dochody wnioskodawcy i osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym)

Jan Kowalski 2500 zł miesięcznie

2500 zł Łączny dochód:

11. Zobowiązania i stałe wydatki (np. kredyty, pożyczki, raty leasingowe, alimenty, czynsze najmu, dzierżawy, koszty ponoszone na mieszkanie, opłaty za media, koszty leczenia, rehabilitacji, ubezpieczenia majątku)

Czynsz za mieszkanie 1500 zł, opłaty za media 500 zł, rata kredytu 300 zł

12. Oświadczam, że nie zatrudniam i nie pozostaję w innym stosunku prawnym z adwokatem, radcą prawnym, doradcą podatkowym ani z rzecznikiem patentowym.

13. Oświadczam, że jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa w art. 233 § 1 Kodeksu karnego.

14. Miejscowość, data 15. Podpis wnioskodawcy

Warszawa, 25.05.2023 Jan Kowalski

POUCZENIE

1. Wniosek należy złożyć na urzędowym formularzu, przy czym: – osoby fizyczne wypełniają formularz oznaczony "PPF", – osoby prawne i inne jednostki organizacyjne niemające osobowości prawnej wypełniają formularz "PPPr".

2. Formularz należy wypełnić czytelnie, dokonując wpisów bez skreśleń i poprawek.

3. Gdy w rubrykach występuje tekst oznaczony znakiem "*", – niepotrzebną treść należy skreślić.

4. Każdą rubrykę niezacieniowaną należy wypełnić albo przekreślić. Jeżeli po wpisaniu treści w rubryce pozostało wolne miejsce, należy je skreślić w sposób uniemożliwiający dopisywanie.

5. Jeżeli nie jest możliwe wpisanie wszystkich danych w formularzu, dane te należy umieścić na dodatkowej karcie formatu A4 ze wskazaniem, której rubryki dotyczy uzupełnienie. Pod dodaną treścią należy umieścić podpis wnioskodawcy.

6. Formularze są dostępne w sądach, w starostwach powiatowych oraz w Biuletynie Informacji Publicznej Ministerstwa Sprawiedliwości oraz sądów. Formularze mogą być także udostępniane przez organizacje pozarządowe.

7. Wniosek należy złożyć w biurze podawczym sądu albo nadać w polskiej placówce pocztowej operatora wyznaczonego w rozumieniu ustawy z dnia [OKRES] r. – Prawo pocztowe, albo wniosek należy złożyć w punkcie informacyjnym sądu.

8. Niezachowanie warunków formalnych wniosku, które uniemożliwia nadanie mu dalszego biegu (w tym złożenie wniosku w formie innej niż na urzędowym formularzu), powoduje wezwanie do uzupełnienia braków w terminie 7 dni. Jeżeli braki nie zostaną w tym terminie uzupełnione, wniosek pozostawia się bez rozpoznania.