Wniosek o sporządzenie aktu pełnomocnictwa do głosowania

Załącznik nr 2

WZÓR

Wniosek o sporządzenie aktu pełnomocnictwa do głosowaniaw wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej zarządzonych na:

15.05.2024(Data wyborów)

Wójt / Burmistrz / Prezydent Miasta*, do którego kierowany jest wniosekul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa

Dane wyborcy udzielającego pełnomocnictwa do głosowania

Imię (imiona) JanNazwisko KowalskiNumer PESEL 98765432109Adres zamieszkania ul. Słoneczna 2, 12-345 Miasto

Dane osoby, której ma być udzielone pełnomocnictwo do głosowania

Imię (imiona) AnnaNazwisko KowalskaNumer PESEL 99876543210Adres zamieszkania ul. Słoneczna 2, 12-345 Miasto

Osoba, której ma być udzielone pełnomocnictwo do głosowania, jest dla wyborcy wstępnym**, zstępnym***, małżonkiem, bratem, siostrą albo osobą pozostającą w stosunku przysposobienia, opieki albo kurateli:

TAK NIE*

Do wniosku dołączono:1. pisemną zgodę osoby mającej być pełnomocnikiem;2. kopię aktualnego orzeczenia właściwego organu orzekającego o ustaleniu stopnia niepełnosprawności wyborcy (nie dotyczy wyborcy, który najpóźniej w dniu głosowania kończy 60 lat);3. kopię dokumentu potwierdzającego pozostawanie wyborcy z osobą, której ma być udzielone pełnomocnictwo do głosowania, w stosunku przysposobienia / opieki / kurateli* (załącza się wyłącznie w przypadku, gdy taki stosunek istnieje).

* Niepotrzebne skreślić.** Wstępnym jest ojciec, matka, dziadek, babka itd.*** Zstępnym jest syn, córka, wnuk, wnuczka itd.

Miejsce sporządzenia aktu pełnomocnictwa do głosowania(wypełnić jedynie w przypadku, gdy ma być ono inne niż miejsce zamieszkania wyborcy udzielającego pełnomocnictwa do głosowania)ul. Polna 10, 20-300 Lublin

ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa

OświadczeniaOświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą.

Wyrażam zgodę na przekazanie do rejestru danych kontaktowych imienia, nazwiska, numeru PESEL oraz:

□ numeru telefonu komórkowego: 123456789□ adresu poczty elektronicznej: [email protected]

Jeśli wyrażasz zgodę na przekazanie danych, zaznacz co najmniej jedno pole wyboru.Przekazanie danych do rejestru danych kontaktowych nie jest obowiązkowe. Mogą one umożliwić innym podmiotom (np. urzędom) szybki kontakt z tobą celem sprawnego załatwienia sprawy i poinformowania cię o działaniach, jakie te podmioty podejmują w twoich sprawach. Zgodę możesz wycofać w każdej chwili.

Wyborca wyraża zgodę na to, aby w postępowaniu w sprawie sporządzenia aktu pełnomocnictwa był reprezentowany przez osobę, której ma być udzielone pełnomocnictwo do głosowania:TAK NIE*

Wyborca nie może lub nie umie złożyć podpisu:TAK NIE*

Data wypełnienia (dzień-miesiąc-rok):10-05-2024

Jan KowalskiPodpis wyborcy

W przypadku gdy wyborca nie może lub nie umie złożyć podpisu, w miejscu tym podpis składa osoba, której ma być udzielone pełnomocnictwo do głosowania.

PouczenieAkt pełnomocnictwa do głosowania sporządzony na wniosek wniesiony przed datą pierwszego głosowania (tzw. I tura) sporządza się odrębnie na pierwsze (tzw. I tura) oraz ponowne głosowanie (tzw. II tura).Akt pełnomocnictwa do głosowania sporządzony na wniosek wniesiony po dniu pierwszego głosowania (tzw. I tura) sporządza się na ponowne głosowanie (tzw. II tura).

Adnotacje urzędoweSposób złożenia wniosku:□ ustnie □ na piśmie utrwalonym w postaci papierowej □ na piśmie utrwalonym w postaci elektronicznej

Numer wniosku WNP/2024/001

Uwagi ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa

ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa

Anna NowakPodpis wraz z pieczęcią imienną

* Niepotrzebne skreślić.