Sprawozdanie z działalności brokerskiej

OSOBY FIZYCZNE – DZIAŁALNOŚĆ BROKERSKA W ZAKRESIE UBEZPIECZEŃ

SPRAWOZDANIE Z DZIAŁALNOŚCI BROKERSKIEJ ZA ROK 2022

Objaśnienia:

1. Wszystkie dane powinny być wpisywane w odpowiednie pola formularza dużymi drukowanymi literami.

2. W przypadku wyboru jednej z proponowanych odpowiedzi należy postawić znak X w wybranym polu.

I. PODSTAWOWE DANE BROKERA UBEZPIECZENIOWEGO

   1) Dane osobowe i dane dotyczące zezwolenia:

87051201234

7891234567

KOWALSKI

JAN MARIA

BROKER-EXPERT

1234/2022 ważne do 12.12.2025

   2) Adres:

     a) miejsca zamieszkania:

ul. Polna 12

00-001 Warszawa

woj. Mazowieckie

Polska

123-456-789

• E-mail:

[email protected]

     b) siedziby:

ul. Kwiatowa 2

00-002 Warszawa

woj. Mazowieckie

Polska

987-654-321

111-222-333

     c) do korespondencji:

Taki jak w: lit. a lit. b

Inny:

ul. Słoneczna 3

00-003 Warszawa

woj. Mazowieckie

Polska

444-555-666

3) Liczba osób zatrudnionych w roku 2022: 5

4) Wykaz osób fizycznych, przy pomocy których broker ubezpieczeniowy wykonywał czynności brokerskie w roku 2022:

Lp. IMIĘ NAZWISKO PESEL

1 ANNA NOWAK 90010112345

….

2)

Liczba osób zatrudnionych oznacza liczbę wszystkich osób zatrudnionych u brokera w roku kalendarzowym objętym sprawozdaniem.

3)

W wykazie należy uwzględnić wszystkie osoby fizyczne, przy pomocy których broker wykonywał czynności brokerskie w roku kalendarzowym objętym sprawozdaniem.

5) Wykaz pracowników brokera niebędących osobami, przy pomocy których broker ubezpieczeniowy wykonywał czynności brokerskie w roku 2022:

Lp. IMIĘ NAZWISKO PESEL

1 PIOTR ZIELINSKI 85121234567

….

II. INFORMACJE O WYKONYWANEJ DZIAŁALNOŚCI BROKERSKIEJ

1) Podstawowe warunki umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej z tytułu wykonywania działalności brokerskiej, według stanu na dzień 31 grudnia 2022

Lp. FIRMA SYGNATURA OKRES KWOTA KWOTA OKRES OKRES

1 UBEZPIECZENIA SA 12345/2022 od 01.01.2022 1 000 000 PLN 500 PLN od 01.01.2022 do 31.12.2022

….

2) Czy umowa ubezpieczenia obejmuje ochroną ubezpieczeniową również inne podmioty wykonujące działalność brokerską?

TAK NIE

jeżeli TAK, proszę podać nazwy ubezpieczonych podmiotów:

Lp. FIRMA

1 BROKER PARTNER

….

3) Czy w ramach wykonywania przez JAN działalności brokerskiej w roku 2022 zgłaszane były roszczenia o naprawienie szkody z ubezpieczenia OC brokera?

TAK NIE

jeżeli TAK, proszę podać jakie i jak zostały rozpatrzone:

Brak zgłoszonych roszczeń.

4) Czy w ramach wykonywanej przez JAN działalności brokerskiej w roku 2022 zlecone były czynności brokerskie wymagające specjalistycznej wiedzy innym podmiotom?

TAK NIE

4)

W wykazie należy uwzględnić wszystkich pracowników brokera niebędących osobami, przy pomocy których broker wykonywał czynności brokerskie w roku kalendarzowym objętym sprawozdaniem.

jeżeli TAK, proszę podać, jakie czynności zlecono, oraz nazwę podmiotu:

Analiza ryzyka ubezpieczeniowego - EXPERT RYZYKA Sp. z o.o.

5) Czy w roku 2022 współpracował JAN z innym podmiotem wykonującym działalność brokerską?

TAK NIE

jeżeli TAK, proszę podać imię/imiona i nazwisko (osób/osoby fizycznej) lub nazwę podmiotu (osób/osoby prawnej):

Lp. IMIĘ NAZWISKO lub FIRMA

1 ADAM MALINOWSKI lub SUPER BROKER Sp. z o.o.

….

6) Czy obecnie JAN współpracuje z innym podmiotem wykonującym działalność brokerską?

TAK NIE

jeżeli TAK, proszę podać imię/imiona i nazwisko (osób/osoby fizycznej) lub nazwę tego podmiotu (osób/osoby prawnej):

Lp. IMIĘ NAZWISKO lub FIRMA

1 ADAM MALINOWSKI lub SUPER BROKER Sp. z o.o.

….

7) Czy w roku 2022 wpłynęły do JAN skargi na wykonywaną działalność brokerską? 5)

TAK NIE

jeżeli TAK, proszę podać liczbę skarg, krótko opisać, czego dotyczyły skargi oraz w jaki sposób zostały rozpatrzone:

Liczba skarg: 0

Brak skarg.

5)

Przez skargę należy rozumieć każde wystąpienie klienta skierowane do brokera, odnoszące się do zastrzeżeń dotyczących wykonywanej działalności brokerskiej, niebędące reklamacją.

8) Czy w roku 2022 wpłynęły do JAN reklamacje w związku z wykonywaną działalnością brokerską?6)

TAK NIE

jeżeli TAK, proszę podać liczbę reklamacji, krótko opisać, czego dotyczyły reklamacje oraz w jaki sposób zostały rozpatrzone:

Liczba reklamacji: 1

Reklamacja dotyczyła nieterminowego wystawienia polisy. Reklamacja została uznana, a polisa została dostarczona klientowi.

9) Czy w roku 2022 osoby, przy pomocy których wykonywał JAN czynności brokerskie, odbywały szkolenia zawodowe?

TAK NIE

10) Czy obecnie JAN wykonuje inną działalność gospodarczą poza działalnością brokerską?7)

TAK NIE

jeżeli TAK, proszę podać jaką:

Doradztwo finansowe.

6)

Przez reklamację należy rozumieć reklamację w rozumieniu art. 2 pkt 2 ustawy z dnia 5 sierpnia 2015 r. o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego i o Rzeczniku Finansowym (Dz. U. z 2018 r. poz. 2038, z późn. zm.).

7)

W przypadku wykonywania przez brokera innej działalności gospodarczej poza działalnością brokerską należy przedstawić informację o charakterze wykonywanej działalności – np. usługi, działalność prawnicza, wynajem pomieszczeń.

III. PODSTAWOWE DANE FINANSOWE

100 000 PLN z działalności brokerskiej ogółem w roku 2022

w tym 80 000 PLN z tytułu prowizji od zakładów ubezpieczeń 2022

Dane o składce ulokowanej w zakładach ubezpieczeń i prowizji brokera:

Lp. FIRMA KWOTA KWOTA LICZBA OCENA KWOTA KWOTA KWOTA KWOTA

1 UBEZPIECZENIA SA 500 000 PLN 4 000 PLN 10 4 2 000 PLN 2 000 PLN 1 000 PLN 1 000 PLN

…

Ogółem 500 000 PLN 4 000 PLN 10 4 2 000 PLN 2 000 PLN 1 000 PLN 1 000 PLN

8)

Przez prowizję przypisaną należy rozumieć prowizję należną brokerowi z tytułu pośredniczenia przy zawieraniu przez dany zakład umowy ubezpieczenia.

9)

Przez prowizję zainkasowaną należy rozumieć prowizję wpłaconą na konto brokera.

10)

Ocena współpracy oznacza ocenę współpracy z zakładem ubezpieczeń dokonaną przez brokera. Stosuje się skalę ocen od 1 do 5, gdzie 5 oznacza ocenę najwyższą, a 1 ocenę najniższą.