Wniosek o wypłatę wyrównania

Załącznik nr 2

WZÓR

WNIOSEK O WYPŁATĘ WYRÓWNANIA, O KTÓRYM MOWA W ART. 12C UST. 1 USTAWY Z DNIA 29.09.2022 R. O SZCZEGÓLNYCH ROZWIĄZANIACH W ZAKRESIE NIEKTÓRYCH ŹRÓDEŁ CIEPŁA W ZWIĄZKU Z SYTUACJĄ NA RYNKU PALIW1)

WNIOSEK O WYPŁATĘ WYRÓWNANIA, O KTÓRYM MOWA W ART. 12C UST. 1 USTAWY Z DNIA 15.10.2022 R. O SZCZEGÓLNYCH ROZWIĄZANIACH W ZAKRESIE NIEKTÓRYCH ŹRÓDEŁ CIEPŁA W ZWIĄZKU Z SYTUACJĄ NA RYNKU PALIW (Dz.U. 2022 poz. 2240), zwanej dalej „ustawą”

1 Oznaczenie podmiotu, do którego jest kierowany wniosek2)

2 Oznaczenie sprzedawcy ciepła uprawnionego do otrzymania wyrównania (Energia Cieplna Sp. z o.o.)3)

3 1234567890

4 ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

5 ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

6 styczeń 2023

7 Ilość sprzedanego ciepła ogółem w styczeń 2023 1000.00 GJ

8Ilość sprzedanego ciepła dla odbiorców, o których mowa w art. 4 ust. 1 ustawy, w styczeń 2023 800.00 GJ

9 Oświadczam, że sprzedawca ciepła uprawniony do otrzymania wyrównania nie skorzystał ze wsparcia, o którym mowa w art. 4 ust. 2 ustawy.tak/nie6)

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § 6 ustawy z dnia 06.06.1997 r. – Kodeks karny

10WNIOSKOWANA WYSOKOŚĆ WYRÓWNANIA 10000.00 zł

11Otrzymana wysokość wyrównania za grudzień 20227)

12 123456789

13 Inne informacje niezbędne do obliczenia i wypłacenia wyrównania

Dane dotyczące obliczenia kwoty wyrównania

Lp. 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Nazwa systemu styczeń 2023 Średnia stawka opłat za Cena dostawy ciepła Maksymalna cena Cena dla danego systemu Średnia cena Średnia cena wytwarzania Ilość sprzedanego Stawka Kwota ciepłowniczego obowiązywania usługi przesyłowe dla danego systemu dostawy ciepła ciepłowniczego, wytwarzania ciepła ciepła z rekompensatą w danym systemie podatku od wyrównania cen i stawek w danym systemie ciepłowniczego, obliczona zgodnie ze ciepłowniczego, o której cen i stawek opłat wobec z rekompensatą dla danego systemu ciepłowniczym ciepła towarów w danym okresie opłat ciepłowniczym, obliczona zgodnie ze stosowaną taryfą dla mowa w art. 3a ust. 2 odbiorców, o których ciepłowniczego, o średnią stawkę opłat za usługi mowa w art. 4 ust. 1 dostaw [zł] [układ: obliczona zgodnie ze ciepła pkt 1 albo art. 3a ust. 3 mowa w art. 4 ust. 1 obliczona na podstawie przesyłowe w danym systemie ustawy, w styczeń 2023 ciepła styczeń 2023 stosowaną taryfą dla ciepła 100.00 zł/GJ pkt 2 ustawy 150.00 zł/GJ ustawy, algorytmu ciepłowniczym, obliczona do dnia 31.01.2023 − ciepła [zł/GJ] wprowadzonych zgodnie zawartego w obowiązu- zgodnie ze stosowaną taryfą dla [%] grudzień 2022] 10.00 zł z art. 3a ust. 2 pkt 2 lub jącej w danym okresie ciepła ] [zł] art. 3a ust. 3 pkt 3 ustawy taryfie dla ciepła [zł] 120.00 zł/GJ 130.00 zł/GJ 140.00 zł/GJ 800.00 GJ 8.00% 8000.00 zł

OŚWIADCZENIE SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK

Oświadczam, że zostały dokonane rozliczenia z odbiorcami ciepła, o których mowa w art. 4 ust. 1 ustawy, oraz że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § 6 ustawy z dnia 06.06.1997 r. – Kodeks karny

Jan Kowalski ul. Słoneczna 1, 00-002 Warszawa 24.02.2023 Jan Kowalski

PODPIS SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK

Jan Kowalski ul. Słoneczna 1, 00-002 Warszawa 24.02.2023 Jan Kowalski

Załączniki do wniosku

O b j a ś n i e n i a:

1) We wniosku należy wpisywać tylko liczby z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku (z wyłączeniem nazwy, siedziby, adresu poczty elektronicznej, miesiąca, źródła ciepła, nazwy sprzedawcy i nazwy załącznika). Nie należy stosować formuł, oznaczeń waluty ani jednostek.

2) PGE Energia Ciepła S.A.

3) Zgodnie z danymi ujawnionymi w KRS lub REGON.

4) Należy wpisać tylko cyfry, bez odstępów i znaków specjalnych.

5) Należy podać tylko jeden adres e-mail.

6) Niepotrzebne skreślić.

7) Wypełnić w przypadku składania korekty zgodnie z art. 19 ustawy z dnia 07.10.2022 r. o zmianie ustawy o obowiązkach przedsiębiorców w zakresie gospodarowania niektórymi odpadami oraz o opłacie produktowej oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. 2022 poz. 2241). W przypadku składania wniosku o wypłatę wyrównania niestanowiącego korekty należy wprowadzić wartość 0,00 zł.

8) W przypadku gdy oświadczenie jest składane przez pełnomocnika albo prokurenta, a pełnomocnictwo albo prokura nie zostały ujawnione w KRS albo REGON, do wniosku należy dołączyć prawidłowo poświadczoną za zgodność z oryginałem kopię dokumentu pełnomocnictwa albo prokury.