Zgłoszenie do ewidencji infrastruktury paliw alternatywnych

Załącznik nr 3

                                              WZÓR

Z G Ł O S Z E N I E  D O  E W I D E N C J I  I N F R A S T R U K T U R Y  P A L I W

A LT E R N AT Y W N Y C H

D O K O N Y WA N E  P R Z E Z  O P E R AT O R A  S T A C J I  W O D O R U

Ś W I A D C Z Ą C E G O  U S Ł U G Ę  TA N K O WA N I A  W O D O R U

 Podstawa prawna: art. 42 ust. 5 ustawy z dnia 22 lutego 2018 r. o elektromobilności i paliwach alternatywnych.

 Zgłaszający: operator stacji wodoru świadczący usługę tankowania wodoru.

 Termin złożenia zgłoszenia: najpóźniej w dniu złożenia wniosku o przeprowadzenie badania technicznego, o którym mowa w art. 29c ust. 1 ustawy z dnia 11 stycznia 2018 r. o elektromobilności i paliwach alternatywnych, poprzedzającego oddanie do eksploatacji stacji wodoru oraz każdorazowo w przypadku zmiany tych danych, a także zakończenia świadczenia na danej stacji usługi tankowania wodoru.

 W przypadku gdy jest zgłaszana więcej niż jedna stacja wodoru, należy załączyć wypełniony formularz w części II dla każdej stacji.

 Organ, do którego składa się zgłoszenie: Urząd Dozoru Technicznego.

CZĘŚĆ I. OZNACZENIE OPERATORA STACJI WODORU ŚWIADCZĄCEGO USŁUGĘ TANKOWANIA WODORU

1. Wodór Sp. z o.o.

2. ul. Wodna 1, 00-001 Warszawa

2.1. NIP 1234567890             2.2. REGON 012345678         2.3. KRS 0000123456       2.4.        

2.5.             2.6.                         2.7.        

2.8. +48 123 456 789

2.9. kontakt@wodór.pl

3. ul. Gazowa 2, 00-002 Warszawa

3.1. NIP 9876543210             3.2. REGON 876543210         3.3. KRS 0000987654       3.4.        

3.5.             3.6.                         3.7.        

CZĘŚĆ II. DANE STACJI WODORU

4. 2 punkty tankowania, 700 bar

5. 52.2297°N, 21.0122°E

5.1.                                            5.2.        

6. 01.01.2024

6.1.                           6.2.                   6.3.        

7.  

8. Jan Kowalski

Objaśnienia:

1) Wpisuje się liczbę punktów tankowania oraz wartość ciśnienia, jakie stacja wodoru generuje na wyjściu dystrybutora do tankowania.

2) Wpisuje się szerokość i długość geograficzną zgodnie ze standardem WGS84.

3) Wpisuje się:

1) planowaną datę rozpoczęcia świadczenia usługi tankowania wodoru na danej stacji – w przypadku pierwszego zgłoszenia;

2) daty poszczególnych zmian objętych zgłoszeniem – w przypadku zgłoszenia dotyczącego wprowadzenia zmian;

3) datę zakończenia świadczenia usługi tankowania wodoru na danej stacji – w przypadku zgłoszenia dotyczącego zakończenia świadczenia usługi.